济南金力液压机械有限公司

2018年9月2日11: 00左右，在南通兴东机场航站楼室内装修施工中，深圳瑞和建筑装饰有限公司发生液压升降台倾斜施工人员从高处坠落的重大事故，造成5人和2人受伤。

一、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

五人和另外两人在事故中受伤。直接经济损失约650万元。

二.原因分析:专家分析报告(节选)

1.事故的主要原因是操作人员没有打开液压升降平台的四个支架进行升降操作，导致液压升降平台状态不稳定。

2.根据产品规格，当四个支架打开时，液压举升平台的额定负载为500公斤。据了解，液压升降平台上七个人的重量约为490公斤。在四个支架没有打开的情况下，形成了严重的过载，导致液压升降平台发生一定的倾斜和位移。此时，平台上负载产生的倾斜力矩超过轮胎工况应力状态下的抗倾斜力矩，导致液压升降平台瞬时倾斜。因此，超载是事故的一个重要原因。

三、事故的原因和性质

事故的直接原因

作业人员没有打开液压举升平台的四个支架进行举升作业；液压举升平台除了7人超载外，在下降时，液压举升平台突然向南侧翻倒，造成人员伤亡。

(二)事故的间接原因

1.室内装饰施工单位的安全管理混乱，文件中项目部所有管理人员未到岗履行职责，导致施工组织不严格；未按要求进行安全教育和培训的；未按要求向操作人员进行技术交底的；液压升降平台未经批准使用。安全检查和隐患排查不到位。

2.监理单位未对工程进行有效监督，未解决室内装饰施工单位备案的项目部所有管理人员未到岗履行职责的问题；室内装饰施工单位液压升降平台未通过验收，擅自使用，未能停止使用。未及时发现和督促建设单位消除事故隐患的。

3.总承包商未能履行其在总承包商项下的安全生产管理义务，未能与相关单位签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应采取的安全措施；未专职安全生产管理人员开展安全检查和协调的；项目经理没有按要求履行职责。

4.施工单位未认真履行管理职责，未与总承包商和施工单位签订安全管理协议的。内部装修施工单位备案的项目部所有管理人员都没有值班，管理不到位。

5.代建单位未认真履行管理职责，室内装饰施工单位备案的项目部所有管理人员未到岗履行职责的管理问题不到位。

6.属地建筑施工监理部门对建筑施工没有足够的管理，对室内装饰施工单位备案的项目部所有管理人员不值班的问题也没有足够的监督。

四、事故责任认定和处理建议

(一)建议移交机关对人员负责

1.深圳瑞河项目部机修工张董卿。违反操作规程，液压举升平台的四个支架没有打开进行举升操作，导致液压举升平台倾斜，直接造成事故。

处理建议:因此，建议当局调查其责任。因为是我

5.顾云表，建设监理公司南通兴东机场航站楼改扩建工程总监理工程师。未按《建设工程监理规范》 (GB50319-2013)履行总监理工程师职责，未对室内装饰施工单位备案的所有项目部管理人员未到场进行监督。未经验收合格，不得擅自使用液压升降平台。未能及时发现和督促施工单位消除事故隐患，对事故发生负有主要责任。

处理建议:因此，建议当局调查其责任。

V.报告全文:2018年9月2日11: 00左右，深圳瑞和建筑装饰有限公司在南通兴东机场航站楼室内装饰施工中，发生液压升降台倾斜施工人员从高处坠落的重大事故，造成5人和2人受伤。

事故发生后，根据《安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》和《市政府关于明确生产安全事故调查处理职责的通知》法律法规(郑桐发[2017年第23号)及文件要求，南通市牵头成立了南通兴东机场航站楼改扩建工程“9.2”液压升降平台大型事故调查组(以下简称事故调查组)，市局、城建局、总工会、SASAC市参加了此次调查同时，南通市监察委员会应邀派出人员参加事故调查组。事故调查部分由技术小组、管理小组和综合小组组成。聘请五名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组本着“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展事故调查。通过现场调查、专家分析，查明事故原因，确定事故性质和责任，提出相关责任单位和相关责任人员的处理建议，提出事故预防和整改措施建议。相关信息报告如下:

一.基本信息

(a)项目概述

南通兴东机场航站楼改扩建工程投资1.2724亿元。主要建设包括新建航站楼面积8324平方米，车站连接面积21774平方米，车站排水及消防设施配套建设。新建航站楼51974平方米，登机桥11座；新建航站楼高架桥工程12，500平方米，拟建雨棚6，528平方米。新建空中交通管制大楼3015平方米，改造现有管制塔；维修专用车库4210平方米；供水站311平方米；制冷供热站和供电站面积为1126平方米；给排水、消防、暖通、电力、弱电等工程配套建设。新建停车场占地面积37862平方米，绿化面积16万平方米。高架桥位于航站楼的西侧，为机场的进港交通服务。高架桥长509米。

新航站楼屋顶钢板已完成，二次防水层和保温层已完成

航站楼一楼风管、桥梁、消防水管机电安装完成90%，二楼完成88%。幕墙钢骨架安装完成。目前，钢骨架氟碳涂料已喷涂完毕，幕墙已完成50%。民航专业弱电桥架和电缆布置完成85%，行李系统完成60%。航空管理大楼和维修现场服务专用车库80%的电气和机械安装已经完成；车站前高架桥箱梁已完成，顾

3.总承包商:中国建设第八工程局有限公司(以下简称中国建设第八工程局有限公司)，统一社会信用代码:9131000063126503X1；法定代表人:学校荣春；住所:中国(上海)自由贸易试验区世纪大道1568号27楼；成立日期:1998年9月29日；经营范围:住宅建设、公路、铁路、市政公用事业、港口和水路、水利水电工程的咨询、设计、施工、总承包和项目管理。施工企业帐簿，凭证号:D131055315；资质类别和等级:建设工程总承包等特殊等级。安全生产许可证号:(上海)JZ许安证字[2016]010029-09。项目经理:赵庆洲，略。

4.室内装饰施工单位:深圳瑞和建筑装饰有限公司(以下简称深圳瑞和公司)；统一社会信用代码:91440300688425849；法定代表人:叶志彪；住所:深圳市罗湖区深南东路3027号瑞和大厦；成立日期:1992年8月18日；经营范围:建筑装饰设计、建筑幕墙设计、消防设施设计、建筑工程施工、市政工程施工、建筑装饰工程施工、建筑幕墙工程施工等。建筑企业帐簿，凭证号:D344039695。安全生产许可证(粤)JZ许安证字[2017]020142号。项目经理:余波，略。陈卫平，施工现场的实际负责人。

5.监理单位:南通建设监理有限公司(以下简称建设监理公司)；统一社会信用代码:91320602138309666；法定代表人:汽车；住所:南通市崇川区岳龙路100号经典大厦11楼；成立日期:1992年10月17日；项目建设监理等。项目监理函，证书。E132003752-4/1。总监理工程师:顾云表，省略。

二、事故发生及应急救援情况

事故发生了

9月2日6: 30，深圳瑞和公司南通兴东机场航站楼区改扩建室内装饰项目部(以下简称深圳瑞和公司项目部)组长孟凌水安排王宝泉、张范群、田家庭、崔薛华、张诸樊、刘薛洁在新建航站楼二楼(离港7.5m 2-17∽2-18交叉口2/E∽F轴区)的屋顶管桁架上安装角铁和安全网。田家岭和韩一华在码头二楼架设安全网，张董卿打角铁，孟陵水负责现场管理和协调施工。

大约10点40分，孟凌水接到一个电话，要求他在十字路口接人。孟凌水让田佳玲和韩一华一起去拿盒饭。当时，王宝泉、张范群、田家庭、崔薛华、张诸樊、刘薛洁等六人在屋顶管桁架上安装角铁和安全网，张董卿在二楼打角铁。孟凌水和其他三个人去一楼提供盒饭的地方吃盒饭。孟凌水吃了两顿饭，去路口宿舍接人吃饭。

孟凌水等三人离开后，张董卿没有打开液压升降平台(剪式液压升降作业车)的四个支架，站在液压升降平台上操作液压升降平台上升到屋顶管桁架的下部，迎接王宝泉等六人在地上吃饭。当六个人连接到液压升降平台时，张董卿操作液压升降平台，刚刚摔倒，液压升降平台突然向南侧翻倒。

11点左右，听到“嘣”的声音后，正在测量3.8米夹层通道、设置线形线的深圳瑞和公司项目部施工员钱国华爬上脚手架，跑到事故现场。他看见液压升降平台掉到了地上。七个人倒在平台前的地上，其中三个人大喊救命。钱国华立即打电话给深圳瑞和公司项目部施工现场的实际负责人陈卫平，说:“施工现场发生了一起大事故。

南通市委、市政府主要领导及相关领导接到事故报告后，做出指示。通州区政府、区局、兴东机场公司、南通建设中心等相关单位和部门负责人立即赶赴事故现场，开展应急救援和善后工作。副市长吴咏红带领市、城建、质监、安监、SASAC等部门领导到事故现场指导事故救援、事故调查和善后工作。住房和建设部、各部委和机构、省级住房和建设部门以及各省也立即派人员到现场了解事故情况，并为事故善后处理和事故调查提供指导。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

五人和另外两人在事故中受伤。直接经济损失约650万元。

(1)人员

1.崔薛华微微颔首；

2.张董卿微微颔首；

3.田佳婷微微颔首；

4.刘薛洁微微颔首；

5.张诸樊微微颔首。

(2)受伤者

1.张范群微微颔首；

2.王宝泉，微微。

四.相关事项的调查

现场调查

事故发生后，事故调查组聘请5名专家对事故现场进行调查，具体如下:

1.事故设备。事故设备为液压举升平台(剪式液压举升作业车)，型号:QYLY0.5-16，额定载荷:500kg，工作高度:16m，工作台长度:2.812m，宽度:1.6m，设备出厂编号:1806140，出厂日期:2018.6，产品合格证，制造商:济南华工液压机械有限公司。

2.现场调查。现场测量液压升降平台的倾斜高度约为15.3毫米，并检查液压油缸和其他部件的惯性延伸。根据事故现场目击者的证词和铺设安全网的屋盖管桁架下弦高度的测量，事故发生时液压升降平台的实际工作高度约为13.8米，翻车事故中液压升降平台处于南北方向。平台损坏严重，部分部件变形损坏。应急液压升降平台的底盘和工作台设有升降操作手柄。液压升降平台底座的四个防倾覆支架没有伸出和打开。液压升降平台的钢结构、连接件、液压系统和传动系统均未发现因产品质量造成的事故痕迹。

(二)总承包人招标文件的有关内容

1.“2章。对人类资格的要求。2.1参与施工的单位必须具有独立法人资格，并具有施工总承包企业一级以上资质。”

2.第18.14章总包协调费:指总包对本工程所有内容的管理，但不排除发包人分包特殊工程。对于发包人批准分包的项目，总承包人必须在监理单位的协调下，按照合同规定，做好总承包人的配合工作。总承包商不得无正当理由拒绝分包商的合作，

3.第三章“6.1.1”。承包商应对本合同范围内的所有施工范围和施工人员负责。……如果发生安全事故，所有责任应由承包商承担。……承包商对施工现场的安全生产负责。"

(三)合同的签订

1.兴东机场公司与中国建设第八局公司签订合同。2017年3月11日，兴东机场公司(建设单位)与中国建设第八局公司(总承包商)签署《建筑工程施工合同》。工程承包范围:新建航站楼、空中交通管制大楼、维修、现场服务室和专用设备车库、地下停车场和通道(包括桩基、土建、钢结构和屋顶、室内装修、幕墙、电力、空调通风、给排水、消防、智能、照明、电梯等)的总承包工程。见施工图和工程量清单f

合同“21.22”规定:“本项目总承包管理费是指本项目的所有内容都接受总承包管理，但不排除发包人分包特殊项目。对于发包人批准分包的项目，总承包单位必须在监理单位的协调下，按照合同约定做好总承包管理工作，即无条件承担安全文明施工管理、质量管理、进度管理、签证管理、信息管理、现场协调、现场材料的合理安排和监督、消防工作、进场人员的安全技术交底，做好民工工资支付和检查、成品保护、工程资料的填写和检查、工艺质量验收等工作。无正当理由，总承包单位不得拒绝分包单位的管理与合作。如果分包商发生安全和质量事故，总承包商应承担不可推卸的总承包商管理责任

2.兴东机场公司与深圳瑞和公司签订合同。南通公共资源(原南通建设项目)招聘后，兴东机场公司(建设单位)与深圳瑞和公司(建设单位)于2018年5月28日签署《建筑工程施工合同》。工程承包范围:施工图所示范围内南通兴东机场航站楼改扩建详见《工程量清单》。合同期限:计划开工日期:2018年5月28日。计划竣工日期:2018年10月24日。项目经理是余波。

合同“3.2.1”规定:“项目经理姓名:于波。承包商对项目经理的授权范围如下:负责现场项目管理，协调关系，服从业主、代建单位、总承包商和监理的指示。关于项目经理每月到施工现场的时间要求，项目经理应确保每周至少6天出勤，每天在施工现场工作不少于8小时。………”

合同专用条款“3.1-(6)”规定:“承包人应履行的其他义务:④受代建单位和总承包人的统一管理。”

合同的特殊条款“6.1.1”规定:“…。如果发生安全事故，所有责任应由承包商承担。承包商应严格按照《建设工程安全生产管理条例》及其他法律法规采取安全措施并组织施工。如果发生安全事故，承包商应承担所有责任和后果。承包商对施工现场的安全生产负责。………”

3.兴东机场公司与建设监理公司签订合同。2017年3月31日，兴东机场公司(建设单位)与建设监理公司(监理公司)签署《建设工程监理合同》。项目名称:南通兴东机场航站楼改扩建工程。该项目的总监理工程师是顾云表。

合同“2.1.2”规定:“(5)检查施工承包商的工程质量、安全生产管理制度、组织机构和人员资质；(6)检查施工承包商专职安全生产管理人员的配备情况；(12)审查施工承包商提交的工程材料、构配件和设备质量证明文件的有效性和符合性，并按规定采用平行检验或见证取样方法对工程所用材料进行取样；(14)在检查、现场检查和检验过程中，如发现工程质量和施工安全存在潜在事故，要求施工承包商进行整改并向业主报告。”

4.兴东机场公司与南通建设中心签订合同。2016年9月20日，兴东机场公司(甲方)与南通建设中心(乙方)签署《南通市市级政府投资项目委托代建合同》。

合同“2”规定:“委托代理建设项目管理的范围和内容:…。项目合同谈判、项目实施和竣工验收、资产交付等项目相关管理工作。”

第七条合同规定:“乙方有权组织、管理和协调下列项目的建设

1.事故的主要原因是操作人员没有打开液压升降平台的四个支架进行升降操作，导致液压升降平台状态不稳定。

2.根据产品规格，当四个支架打开时，液压举升平台的额定负载为500公斤。据了解，液压升降平台上七个人的重量约为490公斤。在四个支架没有打开的情况下，形成了严重的过载，导致液压升降平台发生一定的倾斜和位移。此时，平台上负载产生的倾斜力矩超过轮胎工况应力状态下的抗倾斜力矩，导致液压升降平台瞬时倾斜。因此，超载是事故的一个重要原因。

(六)在事故调查中责令他人做

1.于波，深圳瑞和公司项目部项目经理。9月13日的查询记录反映了项目管理人员在9月5日和7日的记录中的出勤情况。

2.钱国华，深圳瑞和公司项目部建筑工人。9月9日，审讯记录反映“钱国华指示孟陵水说液压升降平台上有4人，下面有3人，以减轻责任”，相关人员作了陈述。

V.事故的原因和性质

事故的直接原因

作业人员没有打开液压举升平台的四个支架进行举升作业；液压举升平台除了7人超载外，在下降时，液压举升平台突然向南侧翻倒，造成人员伤亡。

(二)事故的间接原因

1.室内装饰施工单位的安全管理混乱，文件中项目部所有管理人员未到岗履行职责，导致施工组织不严格；未按要求进行安全教育和培训的；未按要求向操作人员进行技术交底的；液压升降平台未经批准使用。安全检查和隐患排查不到位。

2.监理单位未对工程进行有效监督，未解决室内装饰施工单位备案的项目部所有管理人员未到岗履行职责的问题；室内装饰施工单位液压升降平台未通过验收，擅自使用，未能停止使用。未及时发现和督促建设单位消除事故隐患的。

3.总承包商未能履行其在总承包商项下的安全生产管理义务，未能与相关单位签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应采取的安全措施；未专职安全生产管理人员开展安全检查和协调的；项目经理没有按要求履行职责。

4.施工单位未认真履行管理职责，未与总承包商和施工单位签订安全管理协议的。内部装修施工单位备案的项目部所有管理人员都没有值班，管理不到位。

5.代建单位未认真履行管理职责，室内装饰施工单位备案的项目部所有管理人员未到岗履行职责的管理问题不到位。

6.属地建筑施工监理部门对建筑施工没有足够的管理，对室内装饰施工单位备案的项目部所有管理人员不值班的问题也没有足够的监督。

(3)事故的性质

经调查，南通兴东机场航站楼改扩建工程“9.2”液压升降平台因翻车从高处坠落，属于生产安全责任事故。

六、事故责任认定和处理建议

(一)建议移交机关对人员负责

1.深圳儒的机械师张董卿

5.顾云表，建设监理公司南通兴东机场航站楼改扩建工程总监理工程师。未按《南通市建设中心工程用款审批表》 (GB50319-2013)履行总监理工程师职责，未对室内装饰施工单位备案的所有项目部管理人员未到场进行监督。未经验收合格，不得擅自使用液压升降平台。未能及时发现和督促施工单位消除事故隐患，对事故发生负有主要责任。

处理建议:因此，建议当局调查其责任。

(二)建议企业内部处理人员

1.孟凌水，深圳瑞，公司项目部组长。未经检查验收擅自使用液压升降平台，现场管理不善，造成事故的。

建议:深圳瑞和公司将解雇他。

2.陆小贤，建设监理公司室内装饰工程专业监理工程师。未履行监理责任，施工单位未通过验收擅自使用升降平台，预防不力，事故责任重大。

处理建议:建设监理公司应按公司相关规定严肃处理。

(三)建议给予行政处罚、行政处罚的人员

1.叶志彪，深圳瑞河公安代表兼总经理。作为公司安全生产的负责人，不履行安全生产领导责任，对事故负有重要责任。

处理建议:南通市根据《南通市建设中心工程用款审批表》第九十二条的有关规定，建议处以上一年度年收入40%的罚款。

2.深圳瑞和公司项目部施工员钱国华(未持有资质证书)在事故调查期间命令他人做好工作。

建议:南通市根据《建设工程监理规范》年第三十六条和《中华人民共和国安全生产法》年第十三条的有关规定，建议处以上一年度年收入90%的罚款。

3.赵庆洲，中国建设第八局南通兴东机场航站楼改扩建项目部项目经理。未与有关单位签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应采取的安全措施；未专职安全生产管理人员开展安全检查和协调的；他没有按要求来履行职责。对事故负责。

建议:有干部管理权的部门给予警告处分。同时，南通市根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第九十二条的有关规定，建议处以上一年度年收入40%的罚款。

4.兴东机场公司建设和资产管理部副经理宇文陈敏主持了该部的工作，并代表室内装修工程业主。未能有效履行职责，施工单位归档的项目部所有管理人员不值班的问题未得到处理。对事故负责。

建议处理:有干部管理权的部门给予记过处分。建议兴东机场公司撤销其雇主的代表地位。同时，南通市根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四十五条的有关规定，建议处以1万元罚款。

5.王海红，兴东机场公司总经理，南通兴东机场航站楼扩建工程协调员。未与总承包商或施工单位签订安全管理协议；施工单位归档的项目部所有管理人员都没有值班的问题，管理不到位。对事故的领导负责。

建议:有干部管理权的部门给予警告处分。同时，南通市根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的有关规定，建议处以上一年度年收入40%的罚款。

(四)建议对人员给予行政处分

1.周林俊，男，南通市质量安全监督部门主任，党员

建议:有干部管理权的部门给予警告处分。

5.陆建兵，男，党员，通州区建设工程管理局局长，主持管理局工作。通州区安全生产管理不到位，对事故负有领导责任。

建议处理:有干部管理权限的部门应与他们进行诫勉谈话。

6.刘学军，男，党员，通州区副区长，主管城市建设。分管工作管理不到位，事故领导负责。

建议处理:有干部管理权限的部门应与他们进行诫勉谈话。

(五)被建议给予行政处罚的单位

1.深圳瑞和公司的安全管理混乱。文件中的所有项目部管理人员都没有值班，施工组织也不严格。未实际开展安全教育和培训的；未按要求向操作人员进行技术交底的；液压升降平台未经批准使用。安全检查和隐患排查不到位，是事故的主要责任人。

建议:南通市根据《安全生产行为行政处罚办法》第一百零九条第二款处以78万元罚款。南通市建设局将对其两年内不在南通市从事相关业务活动进行处罚。

2.建设监理公司未能有效监督项目，未能监督建设单位备案的项目部所有管理人员未到岗的问题。施工单位对升降平台未能通过验收擅自使用的行为，予以制止无效；未能及时发现和督促施工单位消除事故隐患，对事故的发生负有重要责任。

建议:南通市根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款处以72万元罚款。

3.中国建设第八工程局公司未能履行总承包合同规定的安全生产管理义务，未能与相关单位签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应采取的安全措施；未专职安全生产管理人员开展安全检查和协调的；项目经理未能按要求履行职责，对事故负责。

建议:南通市根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款处以60万元罚款。

4.兴东机场公司没有认真履行施工方的管理职责，没有与总承包商和施工单位签订安全管理协议，没有到位管理施工单位备案的项目部所有管理人员未到岗的问题，并对事故负责。

建议:南通市根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款处以60万元罚款。

(六)建议问责单位

1.责成通州区建设工程管理局对通州区政府进行深入的书面检查，并抄送南通市监察委员会和南通市安委会办公室。

2.责成南通市建设中心对南通市政府进行深入的书面检查，并抄送南通市监察委员会和南通市安委会办公室。

3.责成通州区政府对南通市政府进行深入的书面检查，并抄送南通市监察委员会和南通市安委会办公室。

七、事故预防措施

1.深圳瑞和公司应加强安全生产主体责任的落实，严格遵守安全生产法律法规，认真执行安全生产管理制度，按要求指派项目管理人员履行职责，加强施工现场的安全管理；鉴于事故主要是由员工的工作和施工人员的高度流动性造成的，应认真落实岗前安全教育和培训的要求，增强员工的安全意识，提高操作技能，经过培训和考核合格后才能上岗。加强

4.兴东机场公司和南通建设中心应加强安全生产责任意识，进一步明确安全生产责任，加强综合管理和协调，签订安全管理协议。加强对施工单位项目管理人员到达的检查；督促施工、监理等单位落实安全责任，加强施工现场安全管理，确保各责任方各司其职。

5.通州区建设工程管理局要切实履行属地管理和行业管理职责，严格按照职责范围内的相关规定，对辖区内在建建设项目，特别是重点建设项目进行监督、检查和指导，督促各责任方落实安全责任；加强对施工企业和施工现场的安全监管，督促施工单位、施工单位和监理单位履行法定安全管理义务；加大查处力度，坚决遏制各类事故。

6.通州区政府要认真落实《中华人民共和国安全生产法》，坚持安全发展，切实加强安全生产的组织领导。充分认识加强施工领域安全生产工作的极端重要性，督促施工企业严格落实安全生产主体责任，切实落实各项安全生产政策措施；结合事故教训和本地区安全监管重点，针对建筑工程领域分包、包揽、无视包揽的问题，督促区建设管理部门加强并坚决对参与施工各方的违规行为“零容忍”。督促区行政许可部门依法严格开展行政许可工作。

南通兴东机场航站楼改扩建工程

“9.2”液压升降平台翻车高坠落事故组

文本传输自:安全生产技术